Почему ребёнок ходит на носочках: возможные причины, методы лечения

Довольно часто родители обращаются в НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера Минздрава России с вопросом о том, почему их дети ходят на носочках. В этой статье вы найдёте ответы на частые вопросы об этой патологии.

Хождение детей на носочках – это норма или нет?

Нормой является транзиторная ходьба на носочках, то есть проходящая, чаще всего отмечается у детей полутора-двух лет. Обычно ребенок начинает ходить на полную опору и постепенно, примерно через полгода, начинает вставать на носочки. Но важно, что это происходит симметрично, то есть он встает на оба носочка. Меньшую часть времени суток он находится на носочках, в среднем до 10 %. Чаще всего это происходит, когда ребёнок эмоционально возбуждён, радуется или пытается что-то достать.

Ситуации, которые должны настораживать:

• Если ребенок ставит одну стопу на носок.
• Если суммарное время нахождения ребёнка на носочках стремится к круглосуточному – то есть ту часть времени, когда ребёнок бодрствует, он преимущественно ходит на носочках.
• Возраст ребёнка старше трёх лет.

Это три основных критерия, на которые родители должны обращать внимание. В этих случаях лучше показать ребёнка ортопеду и неврологу.

Какие состояния могут привести к тому, что ребенок ходит на носочках?

В целом можно выделить четыре группы заболеваний, из-за которых ребёнок может ходить на носочках:

1. Причина в головном мозге. Самая частая причина, связанная с головным мозгом – лёгкие формы ДЦП. Если у ребёнка есть осложнённый анамнез, если он родился недоношенным, была гипоксия, то он развивается с задержкой. Например, ребёнок в полтора-два года не стоит у опоры, а в два года стал ходить и сразу начал ходить на носочках. Если высокий тонус в ногах, расширенные желудочки в головном мозге по УЗИ, то также лучше показаться специалистам – неврологу и ортопеду.
2. Причина в спинном мозге:
   • Врождённые аномалии спинного мозга, например, липома спинного мозга – доброкачественная опухоль, которая часто располагается в поясничном отделе.
   • Spina bifida (но не Occulta L5-S1, которая в популяции у многих, а истинное незаращение позвонков, иногда с грыжей на уровне расщепления).
   • Фиксация спинного мозга. Спинной мозг сам по себе – это трубочка нервов, которая проходит внутри позвонков. Если эти нервы сдавливаются на каком-то из уровней, то это тоже может приводить к ходьбе на носочках. Но есть много нюансов. Если, например, это синдром фиксации спинного мозга (спинной мозг фиксирован к позвонку), то при росте ребёнка позвонки вытягиваются и спинной мозг натягивается, то есть не поднимается вверх, как должен. Это приводит к нарушению походки. Но, в первую очередь, чаще всего появляются урологические нарушения (недержание мочи, каломазание). Часто снижается чувствительность в нижних конечностях. Это более ранние симптомы, чем ходьба на носках.
3. Причина на уровне нервов, которые идут от мозга к мышцам. Нервы – наши проводники к мышцам. Одна из самых больших групп заболеваний – это полинейропатии. Они могут возникать по разным причинам. Одна из самых многочисленных групп – это наследственные сенсорно-моторные полинейропатии, в том числе болезнь Шарко-Мари-Тута. Существует 9 основных клинических вариантов, при некоторых из которых может отмечаться ходьба на носках. Однако чаще отмечается деформация стопы: её свод становится высоким, пальцы – молоткообразными. Эти изменения должны насторожить.
4. Причина в мышце. Проблемы с мышцами могут быть разные – от изменения самой структуры мышц из-за распада/нарушения формирования мышечных белков до новообразований в пределах мышцы. Однако особенно должна насторожить миопатия (миодистрофия) Дюшенна, при которой имеется проблема с белком дистрофином мышечной ткани. Данное заболевание может проявляться у ребёнка ходьбой на носках – особенно у мальчиков в 2-4 года. Доказано, что ходьба на носках и умственная задержка с особенностями в коммуникации по типу аутистического спектра могут быть проявлениями миопатии Дюшенна. Но на первый план здесь выходит утомляемость – ребёнок начинает быстро уставать, чего раньше не было. Ему сложно подниматься и спускаться по лестнице, хочется часто посидеть во время ходьбы. Если все эти симптомы появляются, нужно показаться неврологу и ортопеду.

Более редкие причины ходьбы на носках:

• Врождённое недоразвитие мышц голени, что приводит к фиксированному положению стопы.
• Десмоидная опухоль в области мышц голени – доброкачественная опухоль с очень агрессивным ростом. Нужно сразу обращаться к онкологу. Встречается крайне редко. Обычно проявляется следующими симптомами: одна нижняя конечность на носке, фиксированная стопа, нет осложнённого анамнеза (гипоксия, недоношенность, ИВЛ), иногда пальпируемое уплотнение мышц.
• артериовенозная мальформация – «клубок» сосудов в пределах мышцы из-за их неправильного формирования.

Диагностика причины ходьбы на носочках

В большинстве случаев (примерно в 90 %) мы не находим причину ходьбы на носочках. Это так называемая идиопатическая ходьба на носках. Но для того, чтобы поставить этот диагноз, нам важно исключить заболевания, перечисленные выше.

В НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера Минздрава России мы рекомендуем определенный протокол исследований:

• УЗИ головного мозга и УЗИ поясницы у детей примерно до 3-4 лет, старше 3-4 лет – МРТ.
• Электронейромиография – исследования, которые показывают скорость проведения импульса по нерву.
• Самое важное – анализ крови на КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ. Если цифры, в первую очередь креатинфосфокиназы (КФК), стремятся к десяткам тысяч – обязательно посетить невролога и ортопеда.

Как правило у 90 % пациентов, которые ходят на носочках, причина неясна, но чаще всего это связано с повышенной тревожностью. У тревожных детей выше риск ходьбы на носках – это как «заикание походки».

Ходьба на носочках при расстройствах аутистического спектра

По данным литературы до 40 % детей с РАС имеют те или иные нарушения походки, в том числе ходьбу на носках. Чаще всего дети с РАС ходят на носках вследствие стимов или стереотипии. На сегодняшний день неизвестно, почему дети с аутизмом ходят на носочках. Родители часто спрашивают, пройдёт ли это. У части детей проходит, у кого-то – нет. При ходьбе на носочках на фоне РАС помогает поведенческая терапия.

Хождение на носках и обувь

Для отучения ребёнка от ходьбы на носках есть специальная обувь – сквикеры с пищалкой в пятках – когда дети наступают на пятки, обувь пищит. Это метод поведенческой терапии.

Некоторые врачи рекомендуют жёсткую обувь. Однако довольно часто, даже в очень жёсткой обуви, ребёнок встаёт на носки. Поэтому необходимо взвешивать «за» и «против».

Часто в НМИЦ имени Г. И. Турнера приходят родители со словами: «Наш ребёнок ходит на носочках, потому что у него укорочено ахиллово сухожилие по словам нашего доктора». В большинстве случаев здесь другая причинно-следственная связь. То есть, укорочение сухожилия происходит из-за ходьбы на носках, а не наоборот.

Лечение ходьбы на носочках

Тактика лечения ходьбы на носочках зависит от возраста, сопутствующих состояний и от того, насколько укорочено ахиллово сухожилие и трицепс голени по тесту с тыльной флексией.

Способы лечения идиопатической ходьбы на носках:

• Формирование стереотипа походки – переучивание. Нужно взвешивать все риски. Если ребёнок тревожный, то постоянное напоминание может усугубить ситуацию.
• Растяжки: пассивные (родительскими руками), активные (ребёнок сам выполняет упражнения).
• Этапная гипсовая коррекция. Если ребёнку 3-5 лет, то можно его загипсовать так, что он не сможет ходить на носочках. Так ребёнок может переучиться.

Лечение ходьбы на носочках при аутизме

В настоящее время отсутствует единый подход к лечению ходьбы на носочках при аутизме. Дети с РАС эмоционально хуже переносят гипсовую коррекцию, поэтому я рекомендую делать упор на растяжки и поведенческую терапию.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения идиопатической ходьбы на носочках, в среднем после 10-12 лет и при тыльной флексии менее 5-10 градусов, возможно выполнение хирургического удлинения ахиллова сухожилия.